ヒドロキソ コバラミン。 第695回 最近話題のビタミンB12 : 臨床栄養士のひとり言

シアノコバラミン

ヒドロキソ コバラミン

傷ついた末梢神経を修復する働き ビタミンB12は、1948年貧血に関連するビタミンの1種として発見されました。 分子内にコバルトを含むことから、コバラミンと呼ばれる事もあります。 また、水溶性ビタミンに分類されます。 赤血球の生成に関与することから、当初は「貧血向けのビタミン」として知られることになります。 その後、末梢神経の修復にも関与し、腰痛や肩こり、首の痛みに伴うしびれ等の神経痛を和らげる作用も注目され、「末梢神経のビタミン」とも呼ばれます。 この作用は末梢神経の構成成分(タンパク質・リン脂質など)の体内での生成を助け、傷ついた末梢神経を修復する為と考えられています。 ビタミンB12は、大きくわけて4種類の誘導体(基本的構造がほぼ同じもの)に分けられます。 シアノコバラミン、ヒドロキソコバラミン アデノシルコバラミン(DBCC)、メチルコバラミン(メコバラミン) シアノコバラミン、ヒドロキソコバラミンは、そのままでは生体内で活性がないことがわかっています。 医薬品として投与された場合は、生体内で活性型(補酵素型)のメチルコバラミン、アデノシルコバラミンに変換されて、薬効を示すと考えられています。 (しかし、これらが「体内のどこで、どの程度代謝され活性型になり、どの程度薬効を表す」かを示す明確なデータがない?調査中。 ) アデノシルコバラミン、メチルコバラミンは活性型であり、そのまま体内で働きます。 医薬品の成分としては、特にシアノコバラミン、メチルコバラミン(メコバラミン)が用いられています。 医療用医薬品では、サンコバ点眼液(シアノコバラミン)や、メチコバール(メコバラミン)などが代表例です。 特にメコバラミン製剤は、坐骨神経痛等のしびれの症状緩和で大変良く処方されていました。 (現在は治療薬の選択肢が増え、減少傾向です。 ) 一般用医薬品では、まずシアノコバラミンを含む製品としてソフトサンティアひとみストレッチ(点眼薬)や、アリナミンEX、新キューピーコーワi などのビタミン剤があります。 また、メチルコバラミンを含む製品としては、アクテージSN錠、ナボリンSなどのビタミン剤があります。 なお、化学的にはメチルコバラミン(メコバラミン)は光により分解され、ヒドロキソコバラミンなどに変化してまいます。 その為、遮光での保管が必要になり、容器やシートも遮光タイプになっています。 一方で、シアノコバラミンは光に対して安定的であり、例えばサンコバ点眼液は、特に遮光保存は必要ありません。 (ビタミンB12は赤い色をしているのも特徴です。 ) 登録販売者試験におけるビタミン類に関する内容は、まずまず出題されています。 ビタミン類は、働きの違いがはっきりせず、その効能や効果も漠然としており、知識が定着しづらく苦手意識をもつ方が多いでしょう。 特にビタミンB群はB1,B2,B6,B12と、種類も多く大変です。 ビタミンB12に関する出題の手引き(H27. 4 の記載内容は以下のとおりです。 「ビタミンB12は、赤血球の形成を助け、また、神経機能を正常に保つために重要な栄養素である。 」 「シアノコバラミン、ヒドロキソコバラミン塩酸塩等として、ビタミン主薬製剤、貧血用薬等に配合されている。 」 他のビタミン類に比べると、記載内容は少な目です。 また、なぜか活性型(補酵素型)のメチルコバラミン(メコバラミン)についての記載はありません。 (参考資料) ・メチコバール注射液 インタビューフォーム ・ハイコバールカプセル インタビューフォーム.

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ヒドロキソコバラミン:ドセラン

ヒドロキソ コバラミン

名称 [ ] のひとつだが、12は発見された順番を表す数字ではない。 生合成 [ ] シアノコバラミンは化合物を単離する際に得られる人工産物で、喫煙者などの特殊な場合を除き、人間の体内ではシアノコバラミンは合成できない。 はとして生産菌( )等を保有し、これがビタミンB 12を生産するので、これらの菌からビタミンB 12を摂取している。 やの代謝およびの生合成に用いられる。 これ自体に補酵素活性はなく、生体内で型であるおよびに変換される。 構造 [ ] 類似の環(図の赤色部位)と(図の緑色部位)の構造をもつ、のである。 シアノコバラミンは合成が極めて困難であるため、現在は( )などの細菌の培養液から生産されている。 しかしながら、体内でビタミンB 12が()の再生産に利用されているため、全てではないが多くのビタミンB 12の機能は十分な量の葉酸によって代替される。 やの合成のための十分な量の葉酸が体内に存在しない場合にはDNA合成障害を引き起こし、その葉酸欠乏症状は症状やを引き起こすため、ほとんどのビタミンB 12欠乏症状は実際には葉酸欠乏症状である。 十分な量の葉酸が利用できる場合には、 MMA を代謝するビタミンB 12依存酵素である MUT やを基質としてを合成する酵素として知られている MTR を助けることになり、ビタミンB 12欠乏症として知られるほとんどの症状は正常化される。 ビタミンB 12補酵素の反応性の高いC-Co結合が3つの主な酵素反応に関連している。 1番目は反応である。 1番目の置換基である原子と原子、基、などと、1番目の置換基と隣り合った2番目の置換基である原子(X基)を直接移動させる再配置である。 例として、をに変換する反応である。 2番目はである。 メチル基が2つの間を移動する。 例としてを脱メチル化してに変化させると同時に、をメチル化してへ変換させる。 3番目は脱反応である。 有機化合物からハロゲン原子が離脱される反応である。 この種の酵素はからは発見されていない。 ヒトにおいては、上記最初の2つの反応に対応した2つの主要なビタミンB 12依存酵素が知られている。 それらは次に示す2種類の酵素である。 第1の酵素 [ ] MUT()は、型と炭素骨格の再配置(X基は-COSCoA)を触媒する反応型1のである。 MUTの反応は、をに変換し、やからエネルギーを抽出する重要なステップを担っている。 この機能はビタミンB 12欠乏症により失われてしまい、その機能はメチルマロン酸血中濃度で医学的に測定することができる。 メチルマロン酸の濃度上昇はビタミンB 12欠乏症に鋭敏に反応するが、不運にもその濃度上昇が必ずしもビタミンB 12欠乏症のみによるものではないことである。 この理由により高齢者にはメチルマロン酸濃度での判定は勧められない。 ビタミンB 12の欠乏が起こると体内組織は備蓄したビタミンB 12を取り崩して血中濃度を維持するため、ビタミンB 12欠乏症の黄金律試験は存在しないのである。 それゆえ欠乏症を示し始めるビタミンB 12血中濃度が、必要最低限のビタミンB 12の状態を示しているわけではない。 形成やの働きに必要なビタミンB 12依存酵素MUTの機能は葉酸摂取に影響を受けることはない。 MTR()機能障害に関連した合成に関わるビタミンB 12のその他の機能は葉酸摂取によって正常化することができるが、MTRによるへ通常変換されるの濃度上昇を正常化することはできない。 この転移機能はビタミンB 12欠乏症で失われ、医学的にホモシステインの濃度の上昇で判定することができる。 ビタミンB 12は、葉酸の活性型である(THF)の再生産を手助けしているため、葉酸欠乏症でもホモシステイン濃度の上昇が起こり得る。 ビタミンB 12なしではテトラヒドロ葉酸はに変化してテトラヒドロ葉酸に戻ることができない。 MTRはホモシステインの存在下で5-メチルテトラヒドロ葉酸と反応してメチオニンとTHFを生成し、それゆえ食事からの新たな葉酸の摂取の必要性が少なくなる。 THFはホモシステインからメチオニンへの変換に伴って生成されるか、食事から得られることとなる。 それはビタミンB 12非依存のチミン合成に関わる(5,10-メチレン-THF)のプロセスによって変換される。 5,10-メチレン-THFの利用の減少はDNA合成に障害をもたらし、血球や吸収を司る腸壁細胞のように回転率の高いで障害が生じる。 血球細胞の合成障害は、かつて致死性の病として恐れられていた悪性貧血を引き起こす。 悪性貧血の巨赤芽球性貧血を含めたすべてのDNA合成の影響は、十分な葉酸の存在により解決される。 これは十分な葉酸があれば必要な5,10-メチレン-THFが残るからである。 DNA合成、細胞分裂や悪性貧血に関連するビタミンB 12の最もよく知られている機能は、効率的なDNA生成に必要な活性型の葉酸のビタミンB 12による維持機能である。 その他のコバラミンを必要とするメチル基転移酵素は、中のMメチル転移酵素(Me-H 4-MPT)が知られている。 十分な葉酸存在下でのMUT及びMTR欠損疾患 [ ] 十分な葉酸が存在している場合には、ヒトにおいてビタミンB 12依存酵素であるMUT関連反応はに最も特徴的な副次影響を示す。 これは、葉酸の再生産に関連したメチル基転移型のMTR反応が、葉酸が十分存在している場合にはその欠乏の影響が明らかでなくなるためである。 1990年代後半から多くの国々で強化として葉酸が添加され始めてから葉酸欠乏症は稀となった。 同時に貧血とのサイズに関連した合成感受性試験が小規模の医学試験所でも日常的に行われているため、ビタミンB 12欠乏症に影響を受けるMTRはDNA合成障害による貧血のような古典的症状のように明らかでなく、血中や尿中の濃度の上昇のようにあまり明らかでない症状で判別されることになる。 この症状は、と(やに影響する)へ長期間にわたりダメージを与えるが、この影響はやと関連したその他の要因と分離するのが難しい。 ビタミンB 12欠乏症の結果によるの損傷は、適切な量の葉酸やの存在があっても、より特徴的で明確なビタミン欠乏の問題となる。 これは、からへ代謝されるに際して絶対必要なMUTと関連した反応により最も直接的に結び付いている。 この2番目の反応の障害はの濃度の上昇をもたらし、ミエリンの不安定さをもたらす。 過剰なメチルマロン酸は、通常の合成に障害をもたらし、通常のよりもより通常の脂肪酸合成に悪影響を与えている。 異常な脂肪酸がミエリンに影響を与えているのなら、結果としてミエリンは脆くなり、ミエリンの崩壊が発生する。 しかしながら正確なメカニズムは解明されていない。 結果として亜急性のとの複合した崩壊が引き起こされる。 たとえ葉酸が十分に存在して貧血が発生していなくとも、原因が何であれ、ビタミンB 12欠乏症はを引き起こす。 ビタミンB 12依存のMTR反応は、間接的なメカニズムではあるが神経に障害を与える影響を起こす。 ののメチル化に必要なを合成するには(もしビタミンB 12によりホモシステインから再生産されない場合には、葉酸のように食事中から摂取しなければならないように)適切なメチオニンが必要である。 S-アデノシルメチオニンの合成はビタミンB 12に依存しないが、ビタミンB 12は基質の原料となるのメチオニンの再利用を手助けしている。 加えて、S-アデノシルメチオニンは、の合成や内の代謝に関わっている。 これらの神経伝達物質は、気分を保つために重要で、ビタミンB 12欠乏症がとなぜ関連しているかを説明しうるものである。 葉酸を大量に摂取しない限り、ミエリン鞘のリン脂質のメチル化は、MTRの再利用に関係して適切な量の葉酸に依存するかもしれない。 類縁体 [ ] コバルト上のをに置き換えた methylcobalamin や、5-デオキシアデノシル基に置き換えた adenosylcobalamin などが存在する。 に置き換えるとになる。 CN基がヌクレオチドに置換されることによって、型であるコバミドとなる。 、らは、によってシアノコバラミンの構造決定を果たしを受賞した。 吸収メカニズム [ ] や内因子は、以下に述べるビタミンB 12吸収メカニズムの一端を担っている。 ハプトコリンは、から分泌され、Rタンパク質とも呼ばれている。 食事中のビタミンB 12は、と結び付いており、のがタンパク質を分解しビタミンB 12が遊離される。 胃の中で遊離したビタミンB 12はハプトコリンと強く結び付き、安定化し、胃内の強酸性下でのビタミンB 12の分解を防いでいる。 ビタミンB 12とハプトコリンの結合体は、胃からに移動し、ハプトコリンがによって消化され、ビタミンB 12が遊離し、胃で分泌されたと結び付く。 このビタミンB 12と内因子との結合体は終端部のからに吸収される。 このため、過剰のビタミンB 12を摂取しても生理的には吸収されない。 胃から分泌された内因子と結合してから吸収されたビタミンB 12は、輸送タンパク質であると結合して血液中を運搬され、主にに貯蔵されることとなる。 平均排泄量2. 医療 [ ] シアノコバラミンは眼精疲労の治療薬として市販されるに配合されているほか、医療用としてより「サンコバ点眼液0. 他にも補酵素型ビタミンB 12のも医療用医薬品として販売されており、障害やの治療に用いられる。 には、0. 畜産食品では、肝臓と舌以外に、肉類は0. 3-2. 植物によるビタミンB 12の摂取 [ ] ビタミンB 12は、穀類、芋類、砂糖類、豆類、野菜類、果実にはほとんど含有されない。 例外的に、野菜ではビタミンB 12の水溶液をかいわれに吸収させた「マルチビタミンB 12かいわれ」が開発され、6. また、ビタミンB 12が不足しやすい菜食主義者に対して、が摂取源として有効かどうかには議論がある。 文部科学省の発行する五訂増補日本食品標準成分表では海苔類はビタミンB 12を含有するとされている。 五訂増補日本食品標準成分表に掲載されている海苔のビタミンB 12含有量は、近年の主流となってきた化学発光免疫測定法に基づく自動分析法ではなく、測定精度が低く、なおかつ熟練を要する微生物法により測定された値である。 市販の複数の藻類のビタミンB 12含有量を微生物法と化学発光法で測定した結果、スジアオノリとスサビノリが多量に含有するビタミンB 12のほとんどが生理的に有効なOH-B12であり、人間が対象ではなく参考ではあるが、ビタミンB 12欠乏ラットを用いた実験ではこれらの海苔がビタミンB 12供給源として有効であると報告されている。 乾燥状態のスジアオノリ、スサビノリ、クロレラに含まれるビタミンB 12は生理的に有効なビタミンB 12であり、スサビノリから単離したビタミンB 12を、人間ではないので参考ではあるが、ビタミンB 12欠乏ラットを投与したところ供給源として有効と報告されている。 一方で、2002年に複数の文献を検査した海外のベジタリアンのサイトの報告によれば、生海苔を乾燥させた乾燥海苔はビタミンB 12の供給源になるという結論を持った論文に対して、そのデータに対してそうではないとの見解を示し、、生海苔、円石藻類のみがビタミンB 12源として確実な摂取源であるかさらに研究されるべきであるとする報告もある。 日本の研究者は、海外では藻類を食する文化がないため、適切でない乾燥方法を用いた藻類のビタミンB 12が生理的に不活性になることがあるという報告があると指摘している。 1995年に、鈴木英鷹が行った調査では、厳格な玄米菜食の菜食歴4~10年の7~14歳の子供6名を対象とした研究において、1日あたり2~4gの海苔を摂取した場合、コントロール群とビタミンB 12値などに有意差がないために、厳格な玄米菜食を行う子供でも海苔を食べることによってビタミンB 12の欠乏を防ぐことができると報告している。 この研究は血清ビタミンB 12値とMCV(平均赤血球容積)だけの計測結果である。 海外のベジタリアンのサイトの報告では、血清ビタミンB 12値は、ビタミンB 12欠乏症を悪化させる可能性のある有害なビタミンB 12類似体もビタミンB 12として計測されてしまうために、尿中メチルマロン酸を調査すべきで、海苔を食べることはビタミンB 12の供給源であるという論文の結論に同意しないと主張し、その理由として統計上の有意差はないが改善もしていないためである。 同じ鈴木英鷹が2003年に生後より厳格な玄米菜食をしている小中高生の菜食者6名(男4名、女2名)を対象にした研究において、1日あたり海苔を0~2グラム摂取していた2名は、体内ビタミンB 12の減少を示す尿中メチルマロン酸の上昇を示したものの、1日あたり海苔を4グラム以上摂取していた4名は尿中メチルマロン酸の上昇を示さなかったことから、海苔を毎日4グラム以上摂取することで、ビタミンB 12の供給源になることが示唆された。 細菌 [ ] ビタミンB 12は、特定の及びによるによってのみ天然に産生され、多細胞または単細胞のによって産生されたものではないと主張されている。 の菌種は、ビタミンB 12の産生や同ビタミンによる代謝の関わりが深いなどの産生ができる。 や他の動物のいくつかのによって合成されるが、と結びついたビタミンB 12が吸収されるの部位からさらに遠位のでビタミンB 12が産生されているので、ヒトは大腸で作られたビタミンB 12を十分に吸収することができない。 しかし、やのようなは細菌を第一胃と第二胃で培養し産生されたビタミンB 12を小腸内で吸収することができる。 反芻動物の腸内細菌がビタミンB 12を産生するには、動物は十分な量のを細菌に提供しなければならない。 反芻動物以外の反芻胃を有さないの放牧動物はビタミンB 12とそれを産生する細菌をそれらの動物が食べる植物の根に付着した土壌から摂取することになる。 過剰症 [ ] ビタミンB 12は水溶性なので、過多症の心配はないと考えられている。 しかし、血漿中のビタミンB 12濃度が高かった人ほど、血液学的な、関連癌、関連癌などの特定の癌を1年以内に発症するリスクが高かった旨のによる調査結果が報告されている。 欠乏症 [ ] 詳細は「」を参照 ビタミンB 12欠乏症は、ビタミンの供給、吸収にかかわる、このビタミンを利用する酵素の異常、など非常に複雑な要因が絡んで起こる。 ビタミンB 12の一日の必要量は極めて少なく(2. 6)程度とされる。 ビタミンB 12の正常な成人の必要量は1. 摂取推奨量は、1. 2を乗じて2. 肝臓や筋肉に大量に貯蔵されているため、胃全摘術などによって吸収障害が起きても体内貯蔵分のシアノコバラミンによって充当されるので、欠乏症が出現するまでは3-5年を要する。 胃全切除後では、ビタミンB 12の吸収に必須の蛋白質であるの分泌能が恒久的に失われるのでビタミンB 12欠乏症を発症しやすい。 また、・類にはほとんど含まれないので、極度のでも欠乏症になることがある。 DNA合成障害による悪性貧血等 [ ] 詳細は「」を参照 ビタミンB 12あるいは葉酸が不足して、葉酸が触媒的に再生産されないとDNA合成に異常が起こり細胞の成熟が正常に行われなくなるのはを呈するだけではなく、系や系、さらに他の細胞とくに増殖の盛んなやなど細胞にも同様の影響をあたえる。 ビタミンB 12の吸収不足の原因となるでは大球性高色素性貧血 ( MCH の高値)が認められることがある。 胃全摘や高度なでは、内因子が不足するためビタミンB 12の吸収障害が起こる。 赤血球のDNAの合成が阻害され大球性貧血(性貧血)が起こることがあり、と呼ばれている。 亜急性連合性脊髄変性症 [ ] ICD-10:E53. 8 は、の側索と後索が同時に障害される疾患である。 側索と後索のの形成が阻害される。 同時に阻害される事から連合性と呼ばれる。 その他 [ ] ビタミンB 12欠乏症は、潜在的に深刻で不可逆的な障害をとにもたらしうる。 ビタミンB 12欠乏症は、や、、、神経過敏、、及び人格変化の症状を引き起こす可能性もある。 オックスフォード大学が61歳から87歳の107人に対して行った研究によると、ビタミンB 12濃度が最も低い群は脳収縮を引き起こす可能性が6倍高いと報告されている。 治療 [ ] 、などとともに児へのサプリメンテーションが有効という報告があるが、シアノコバラミンは適切なビタミンB 12ではない。 型であるを使うのがよい。 注射やパッチは、消化器からの吸収が不十分な場合に用いられるが、0. 5から1mg以上の高容量の経口摂取であれば注射やパッチは必要ではないとの証拠もある。 悪性貧血であっても経口投与で治療が十分に可能であるとも言われている。 このため、ビタミンB 12は胃から分泌される内因子を介した吸収機構が飽和すれば食事中から過剰に摂取しても吸収されない。 感染等による萎縮性胃炎による内因子の分泌障害とそれに伴うビタミンB 12の吸収不全が疑われる場合には、ビタミンB 12の錠剤の舌下での服用と吸収も考えられる。 メチオニン代謝経路において、代謝不良によるメチオニン蓄積にあわせて、中間生成物ホモシスチンの一部がメチオニン合成酵素(メチオニンシンターゼ)によってメチオニンへと還元されることから血中メチオニン濃度が上昇するという特徴も併せ持つ。 新生児マススクリーニングの1つとなっている。 安全性 [ ] ビタミンB 12の高用量摂取は肺癌リスク上昇と関連している可能性がある。 脚注 [ ] 注釈 [ ]• 喜谷喜徳, 竹田勝彦, 小池久、「」 『分析化学』 1973年 22巻 6号 p. 719-723, :, 日本分析化学会• , Murooka Y. Genetic manipulation system in propionibacteria. Journal of Bioscience and Bioengineering. 93 1 pp 1-8 , 2002• - ・添加物大辞典• The FASEB Journal 4 5 : 1450-9. Wickramasinghe SN 1995. Naidich MJ, Ho SU 2005. Radiology 237 1 : 101-5. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Vitamin B12. In: Institute of Medicine, ed. Dietary reference intakes: for thiamin, riboflavin, niacin, vitamin B6, folate, vitamin B12, pantothenic acid, biotin, and choline. National Academy Press, Washington D. Watanabe F. Vitamin B12 sources and bioavalilability. Eur J Clin Nutr 51 Suppl 1: S49-53. Acta Med Scand 184 4 : 247-58. el Kholty S, Gueant JL, Bressler L, et al. November 1991. 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DOI: 10. 『メルクマニュアル医学百科』「ビタミンB12」• 浅野茂隆、池田康夫、内山卓 監修『三輪血液病学』文光堂、2006年、、p. 974• 小川聡 総編集『内科学書』Vol. 6 改訂第7版、中山書店、2009年、、p. 松田晃、「」 『日本内科学会雑誌』 2006年 95巻 10号 p. 2010-2015, :• 栗山貴久子, 内藤岳史, 橋田哲夫 ほか、 『日本小児血液学会雑誌』 1998年 12巻 5号 p. 359-363, :• The Internet Journal of Nutrition and Wellness 2 1. 2005. The Israel Medical Association Journal 3 9 : 701—703. Sep 2001. : National Library of Medicine. 2013年12月29日閲覧。 The Courier-Mail, September 12 2008• 宮尾益知監修『アスペルガー症候群 治療の現場から』出版館ブック・クラブ、2009年、81ページ。 Bolaman Z, Kadikoylu G, Yukselen V, Yavasoglu I, Barutca S, Senturk T 2003. Clin Ther 25 12 : 3124-34. Lane LA, Rojas-Fernandez C 2002. Ann Pharmacother 36 7-8 : 1268-72. Butler CC et al. 2006. Fam Pract 23 3 : 279-85. 厚生労働省難治性疾患克服研究班報告. 2010年10月31日閲覧。 Journal of the American Medical Association 19. 2009. Journal of Clinical Oncology 35 30. 2017. 関連項目 [ ]• 外部リンク [ ]• - (オレゴン州大学・ライナス・ポーリング研究所)• - 「健康食品」の安全性・有効性情報()• - 同• (MSD).

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ヒドロキソ コバラミン

や神経の働きを改善するお薬です。 骨髄が 赤血球を作るために、また、末梢神経に障害を起こさせないために必要な ビタミンB12製剤です。 の神経障害• 吸収不全症候群• の ビタミンB12の補給• 広節裂頭条虫症• 授乳婦のビタミンB12の補給• 消耗性疾患のビタミンB12の補給• 妊産婦のビタミンB12の補給• ビタミンB12欠乏の胃切除後の• ビタミンB12欠乏の栄養性• ビタミンB12欠乏の関節痛• ビタミンB12欠乏の放射線による 白血球減少症• ビタミンB12欠乏の筋肉痛• ビタミンB12欠乏の神経痛• ビタミンB12欠乏の妊娠性• ビタミンB12欠乏の末梢神経炎• ビタミンB12欠乏の末梢神経 麻痺• ビタミンB12欠乏の肝障害に伴う• ビタミンB12欠乏症の治療• ビタミンB12欠乏症の予防• ビタミンB12 代謝障害の胃切除後の• ビタミンB12代謝障害の栄養性• ビタミンB12代謝障害の関節痛• ビタミンB12代謝障害の放射線による白血球減少症• ビタミンB12代謝障害の筋肉痛• ビタミンB12代謝障害の神経痛• ビタミンB12代謝障害の妊娠性• ビタミンB12代謝障害の末梢神経炎• ビタミンB12代謝障害の末梢神経麻痺• ビタミンB12代謝障害の肝障害に伴う•

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